NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

  O; N& s9 M5 k- K3 V3 j3 \

免疫治疗相关毒性管理

0 L7 S! \, F0 V( w; C& T8 v& W

免疫检查点抑制剂相关毒性
* h8 D, V* n" V6 q+ G( |常规监测的原则（IMMUNO-1）

. `  `& [3 D- [' [% _& ?" F英文版

中文版
( N6 d! N# G  ?0 m# J6 Y' W  H
脚注：
4 p- z) A0 j! i1 ~- v2 i8 Wa.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
4 a% v7 X" z$ U3 B: ob.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

: e1 M# i* S2 s

输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
+ H: O* F3 t3 B6 ?, l
  Z  n1 Q, @$ a* U2 Z2 y中文版
/ a7 J& m' M; H4 u- `, @5 \) \& u
6 ~" \2 i/ C8 Q4 k' c脚注：
* X8 z2 x6 @$ E( e& O0 l) ba.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
  ~0 J. d' V5 i! p5 r( p5 I' ?b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
2 Q6 a4 m) V3 l; i

; w+ F+ w  y% Q0 E& p疲乏（ICI-FTG）

  Q& A) b6 m6 S) f1 p
+ K. r6 [8 {+ o& ~7 \英文版
6 l# Q( s7 D# n3 f* R/ a
中文版

脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
3 @! x/ u9 j1 D( m. W5 Bb.休息后可以缓解。
6 u1 X7 v3 \1 L, |6 Ac.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
& U( S# l3 Q% N8 O6 ?2 r3 L, P7 q0 od.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
. D- ?) C* p1 {: le.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
1 T' P5 r& C; G- V斑丘疹
1 W: j8 U5 A  X, S, }5 |, {英文版

# K( R+ {5 [  A1 p4 O中文版
3 w! W4 J5 P) S$ K1 D
脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
5 s& {2 ~$ x* }, cb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
# d0 W0 L- J) V" O" R4 ce.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
0 o! N4 [  J6 h, j) q; U# Z" Lg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

4 r5 T7 ~$ {) B0 m$ }" E% bICI-DERM-2
- G7 k/ w) [8 r  w# U. F瘙痒
* e' @2 p2 b6 h- V0 T3 J英文版

" h+ ?9 v# U- u* P; K( L中文版
6 F8 `8 }7 F/ {2 N, Y
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
2 t/ a' n' Z7 \9 Y( K2 ff.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
9 V# t2 Q. v8 gg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
' n1 o0 F8 e7 ?" i! L9 K4 bh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
* _2 {9 r: ?7 ]9 U* \3 z" Hj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
* g# t' b4 W  C/ R* Ok.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
# n. ?& e8 ^4 ?! @l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

7 m6 V- O) x+ H/ b, I) g2 O4 c+ JICI-DERM-3
起疱
英文版

中文版

4 x) }2 Q% e. A/ j4 t脚注：
( m+ m/ H; i4 r& }2 E4 a5 y( N9 o  x7 Ae.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
2 }3 [: F: ^$ ]# C+ j" V3 Cf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
( ?; m; s0 y/ N/ c, Un.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
; u% D; R; ?# C& f' a9 lp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
; }5 v; `- e2 e1 [3 A3 Xq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
' P1 V3 c4 [( D' c# _s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
# U) A" t- y2 J% p7 xt.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
6 o$ W8 I; W, F& {% @v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.