轻松掌握免疫治疗疗效评估标准:iRECIST(附超进展相关基因MDM2/MDM4扩增)

7 {, \+ B( D& M2 t4 @6 V
     随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。
$ b, u* i  C. p+ e4 q9 h) L% U6 }' R    接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
4 g: u* ^2 U) q$ ^6 C! |1. RECIST
2 f: B+ [* U7 J8 r. u# b* m    RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)
, Q5 c( l2 G2 z: v2 ?; B# \9 \2.实体瘤测量方法：单径测量法
    至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。
1 B, ^) V1 k9 k2 }; p
6 C4 U2 t8 _2 x( a9 Y$ c5 v肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。
注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
# V3 ^* D& J3 X& }8 v* ~) D+ d3.可测量病灶
     它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
6 A. T& _% e; x0 o( F3 w可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。
0 Z6 l5 f  P% d# R( F4 e可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
) \+ e, f; E( w! Z, J6 r7 b; T4.不可测量病灶
     病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。
    非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。
7 E* y! g  ^/ ~2 I2 H注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
5. iRECIST
iRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST
3 D5 Z* }. W0 b. [! R% |' w; {' YiRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。
待证实的疾病进展(PD需要被证实)
* y& X5 `' H1 f3 B待证实:
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
" y) R2 e0 l% i1 G确认:
) ^  k2 W% U3 T6 N2 }5 r1 k8 q0 c8 M7 Q原IUPD进一步恶化→PD
9 y) [. e: |" @$ s2 A  C. o6 I 未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
" E# s6 J/ I& H) c               



注:临床状态稳定的评估方式：
1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降
( w9 ~+ ^2 e& R2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难
/ X7 G  z  a. V- h3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。
6.非典型缓解模式
, s6 t1 s- C0 T. X% v/ G8 T3 P主要表现为:延迟应答  假性进展 分离反应
一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。
% s9 X8 j3 w, @7 H+ {
* z& Y, }4 A$ M1 g


  A; K+ U6 I: C& m  o% d4 T0 P  h7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)
按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)


5 L0 j* H; u/ M. A9 v- y3 N6 z8.超进展
接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。
# y: Y  p+ R1 e0 P  ~+ Y- VHPD应有严格的时间窗口和评估界定:
（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；
（2）肿瘤体积增加>50%；
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
; u6 K7 F6 t& M- e; ]8 J0 f若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。
+ k! s9 X* U3 K( F$ x
* Y) H& L$ b+ p8 a9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性
  K7 j- K3 R. ]& }    2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
   2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。
注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。

( D8 R$ o3 {6 p( h! n6 u
9 b$ L' r: G' m9 o7 G% I免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。
! ]1 u7 J  p: ^, f% u5 R6 X! I希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。
8 R8 ^( ~8 N- w
; H) V+ L% J+ l

来自安卓APP客户端

Vv的这篇科普文章不错，对于如何从影像角度正确分辨假性进展和超进展很有学习意义。而这两个也正是免疫治疗中非常关键，却又完全相反的两个结论。

学习了，谢谢

来自苹果APP客户端

免疫疗效的评判有点特别，文章介绍得很详尽。真棒！

来自安卓APP客户端

CDKN2A/B基因缺失和错义突变是不一样吧？所以错义突变和HPD不是密切相关？

来自苹果APP客户端

好多代码都看不懂

                               
登录/注册后可看大图

来自苹果APP客户端

不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？
" F( Z1 {3 Z% N8 H

来自安卓APP客户端

香脸 发表于 2020-01-07 12:43
不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？

; X, @  M$ G! |& x8 k4 {3 q
" Q# h% D3 V* y3 D8 l* w; R& R# d“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。

来自安卓APP客户端

Emj 发表于 2020-01-07 13:32
$ E! X5 s# k3 J本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑


5 a& G5 R, \' Y; D& W+ Y& q/ G
“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。

. }( Z6 N) t( b' {4 T' t% v这个观点里说的不适合是指PD1 抗体不能识别基因扩增或基因缺失癌细胞

来自安卓APP客户端

基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。相当于原发耐药。

来自安卓APP客户端

来自安卓APP客户端