华西医院35例SMARCA4临床病理 预后分析及免疫治疗疗效分析

背景
胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤是一种根据2021年世界卫生组织第五版胸部肿瘤分类新认定的独特临床病理实体。在小活检标本上诊断此类肿瘤具有挑战性。
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0 }; c, {9 H2 y7 Y$ ~方法
& z7 \, ~! a8 l: B" z我们从四川大学华西医院病理科收集了2017年1月至2022年12月期间的35例胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤病例。本研究旨在总结这些肿瘤的临床病理特征、预后意义和免疫治疗效果。

结果
0 I- C. \& P. G所有35名患者均为男性，其中88.6%为吸烟者。左上叶和纵隔是最常受累的部位。17.1%的患者接受了手术治疗，而30.4%的患者为III期，69.6%为IV期。常见的组织学特征包括实性结构、横纹肌样形态和坏死。免疫组化染色显示，大多数患者CD34和突触素表达阳性。患者的预后不佳，但接受免疫治疗的患者总生存期和无进展生存期优于未接受免疫治疗的患者。对5名患者评估了免疫治疗效果，其中4名患者PD-L1表达阴性。1-4号病例的肿瘤浸润淋巴细胞计数在每高倍视野20-1000个之间，而5号病例为每高倍视野5-10个。4号和5号病例确认了SMARCA4突变，肿瘤突变负荷分别为5.98和5.03个突变/Mb。1号病例达到完全缓解，2-4号病例达到部分缓解，5号病例为疾病进展。接受免疫治疗的5名患者均存活，总生存期在10.7至33.6个月之间。
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7 t5 \- e1 t! y; s4 q4 Q结论
' Y" I2 Z( B( g7 c胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤具有侵袭性临床过程，常表现为实性结构伴有或不伴有坏死和/或横纹肌样形态，并经常表达CD34和突触素。一些肿瘤似乎对免疫治疗有反应，这表明需要在更大的病例系列中进行验证。
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3 \4 v8 o# ~, n' d) H- J; I/ D; U简介
哺乳动物SWI/SNF复合物是肿瘤发生的关键表观遗传调节因子，通过其在细胞周期、致癌通路和代谢调控中的多效作用而发挥作用。SWI/SNF亚基在所有人类肿瘤中的突变率为19.6%。SMARCA4是SWI/SNF复合物的催化性ATP酶亚基，编码BRG1蛋白，已被确定为肿瘤抑制基因。SMARCA4/BRG1的功能与更著名的SMARCB1(INI1)类似。SMARCA4/BRG1缺陷已在多种恶性肿瘤中报道，包括卵巢小细胞癌高钙血症型、肺腺癌、髓母细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、乳腺癌和子宫肉瘤。
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胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤在2021年世界卫生组织第五版胸部肿瘤分类中被定义为一种高度恶性的肿瘤，显著影响成年人胸部，具有未分化或横纹肌样形态和SMARCA4缺陷。SMARCA4突变发生在约5-16%的原发性肺癌中。在3416名非小细胞肺癌患者中，约9%携带SMARCA4突变。BRG1低表达与切除的非小细胞肺癌患者预后不佳显著相关。BRG1的免疫组化染色对识别胸部SMARCA4缺陷性肿瘤很有用。胸部SMARCA4缺陷性肿瘤包括胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤和SMARCA4缺陷性肺癌。与SMARCA4缺陷性肺癌相比，胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤的原发肿瘤尺寸更大，生存期更短。SMARCA4缺陷性肺癌可通过其腺体结构、细胞黏连性和上皮标志物的表达与胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤区分开来。胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤失去上皮分化，对包括广谱角蛋白和上皮膜抗原在内的上皮标志物表达阴性，而SMARCA4缺陷性肺癌表达上皮标志物。

$ W8 @4 S0 K5 ~" Y4 a目前，化疗是胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤的常见治疗方法，但其疗效有限。最近的研究报道，一些SWI/SNF缺陷性肿瘤被免疫细胞浸润，并且在小鼠模型和人体中都可以对免疫检查点抑制剂产生反应，尽管它们的基因组简单。帕博利珠单抗联合卡铂和培美曲塞治疗SMARCA4缺陷性胸部肉瘤样肿瘤患者取得了显著疗效。在一些胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤中，可以从免疫治疗中获得客观反应，特别是在PD-L1表达和肿瘤突变负荷高的患者中；然而，一些患者对免疫治疗的反应不佳。胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤与抗肿瘤免疫反应之间的联系尚未得到充分研究。

+ Z. h7 G, E1 V9 U胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤是罕见的胸部恶性肿瘤，尚未得到充分探索。在本研究中，我们报告了一系列胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤，研究了其临床病理特征、预后因素和免疫治疗效果。
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材料和方法
* F8 J* e8 M/ a' Q  q. {患者和肿瘤标本
自2020年1月BRG1抗体可用以来，我们在常规临床实践中于2020年1月至2022年12月期间首次诊断了胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤。我们对2017年1月至2019年12月期间存档标本中的胸部未分化肿瘤进行了BRG1免疫组化染色的回顾性检测，并重新筛选了BRG1完全缺失表达的病例。最终，我们从四川大学华西医院病理科2017年1月至2022年12月期间确定了35例胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤。两名经验丰富的病理学家审查了每个病例的苏木精-伊红染色和免疫组化染色切片。我们记录了临床和人口统计学特征。根据第8版肺癌TNM分期对肿瘤进行分期。患者生存随访截至2023年4月31日。总生存期定义为从初次诊断到死亡的时间，无进展生存期定义为从初次诊断到肿瘤复发或进展的时间。
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9 k0 ]# D7 J7 Q7 }, b免疫组化染色
% z' c9 X" e# E在福尔马林固定石蜡包埋组织块的4微米厚切片上进行免疫组化染色。使用标准化自动程序在适当对照存在的情况下进行抗原修复和染色。使用SMARCA4（抗BRG1抗体，1:200稀释；克隆EPNCIR111A；Abcam, Cambridge, MA）对所有肿瘤组织进行染色。在所有可用的肿瘤组织上进行了广谱角蛋白、上皮膜抗原、CD34、SALL4、SMARCB1(INI1)、CK7、TTF-1、Napsin A、p63、p40、CK5&6、突触素、嗜铬粒蛋白A、CD56、Ki67、NUT、ALK-V、ROS-1和PD-L1（克隆22C3, DAKO）的染色。两名独立的病理学家判定免疫组化染色结果。
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5 Q( t2 k3 h) c6 [# }. V, S下一代测序
# {% ]: o. N1 i/ j' w两例接受免疫治疗的切除标本的胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤（4号和5号病例）有丰富的肿瘤组织，提取了足够数量的保存良好的核酸进行下一代测序。使用Qiagen AllPrep试剂盒从石蜡包埋组织块中提取DNA。使用燃石生物科技（广州）定制的探针生产了含520个癌症相关基因组全部外显子的富集文库。使用集成基因组查看器（Broad Institute, Cambridge, MA）审查变异，并根据变异等位基因频率和数据库（包括gnomAD和dbSNP）识别体细胞变异。
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统计分析
使用SPSS for Windows 20.0版（SPSS, Inc., Chicago, IL, USA）和GraphPad Prism 8版（GraphPad Software, La Jolla, CA）进行统计计算。采用Kaplan-Meier法分析总生存期和无进展生存期，并根据差异进行对数秩检验。P值<0.05被认为具有统计学意义。
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结果
临床特征
从2017年1月至2022年12月，我们确定了35例胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤患者，所有患者均表现为BRG1免疫表达完全缺失。该系列患者包括我们机构的一些会诊病例，一些会诊病例的临床特征不可用。

所有35名胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤患者均为男性，88.6%（31/35）有吸烟史。诊断时的中位年龄为61岁（范围39-77岁）。只有17.1%（6/35）的患者接受了手术治疗。23名患者的TNM分期可用，30.4%（7/23）的患者为III期，69.6%（16/23）为IV期。原发肿瘤部位如下：9例（25.7%）位于左上叶，7例（20.0%）位于纵隔，5例（14.3%）位于左下叶，4例（11.4%）位于胸膜，4例（11.4%）位于右上叶，3例（8.6%）位于右下叶，1例（2.9%）位于右中叶，1例（2.9%）位于右肺门，1例（2.9%）位于胸壁。

. J0 x/ r4 Q$ o4 Q病理学发现
7 @# O+ q6 _; q$ j" \1 N. j% X" I" S, r有6例切除标本和29例肿瘤活检组织标本。组织学上，所有肿瘤均呈纯实性结构。大多数病例观察到上皮样卵圆形或多边形细胞，具有中等至大量的嗜酸性至透明细胞质，核为圆形，轻度多形性，通常较大且不规则，具有泡状染色质和明显的核仁。有丝分裂活跃。15例（42.9%）患者普遍存在坏死。18例（51.4%）患者整体或局部呈横纹肌样形态。3例（8.6%）患者注意到局部基质粘液样改变，1例（2.9%）患者出现纤维化间质。大多数患者存在明显的炎症浸润，5例（14.3%）患者发现急性宿主炎症反应（大量中性粒细胞浸润）。

免疫组化染色结果
# z$ p5 ]5 G6 k9 T+ r0 l6 g9 A所有35例患者的BRG1免疫组化染色均显示完全缺失，而作为内部阳性对照的内皮细胞和炎症细胞呈阳性。上皮标志物（广谱角蛋白和/或上皮膜抗原）在胸部SMARCA4缺陷性未分化肿瘤中呈散在弱阳性或完全阴性表达。76.9%（20/26）和65.2%（15/23）的患者分别表现出CD34和突触素阳性。生殖细胞标志物SALL4在一部分患者（4/17, 23.5%）中表达。所有可检测病例中SMARCB1（INI-1）表达保留。Ki67指数范围为30%-90%。所有检测的患者均对TTF-1、Napsin A、p63、p40、CK5&6、嗜铬粒蛋白A、CD56、NUT、ALK-V和ROS-1呈阴性。

9 Q( [' E) }1 [- e# W) X7 @, R预后意义和免疫治疗效果
/ Z1 r4 T2 i; t& W" w* y. W' B一些会诊病例无法获得临床随访或治疗信息。这些患者预后不佳，中位总生存期为9.5个月（范围1.2-33.6个月），中位无进展生存期为3.0个月（范围0.1-24.4个月）。Kaplan-Meier总生存期分析显示，根据TNM分期或手术治疗无显著差异，但接受手术治疗的患者有较好预后的趋势。接受免疫治疗的患者总生存期和无进展生存期优于未接受免疫治疗的患者。对5名患者评估了免疫治疗效果，其中4名患者PD-L1表达阴性。1-4号病例的肿瘤浸润淋巴细胞计数在每高倍视野20-1000个之间，而5号病例为每高倍视野5-10个。4号和5号病例确认了SMARCA4突变，肿瘤突变负荷分别为5.98和5.03个突变/Mb。1号病例达到完全缓解，2-4号病例达到部分缓解，5号病例为疾病进展。接受免疫治疗的5名患者均存活，总生存期在10.7至33.6个月之间。
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