恶性肿瘤相关高钙血症，这几点你需要了解

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作者：张潇潇

钙是人体重要的组成元素之一，其中99%以上的钙沉积在骨骼和牙齿里，负责骨硬度和骨生长；剩余1%的钙分布于软组织、细胞间隙和血液中，人体的凝血过程、肌肉收缩、信号传导、细胞生长以及许多钙依赖酶的调节，都离不开这1%的钙。正常状态下，骨骼中的钙与血液中的钙保持着动态平衡，血液中游离钙和结合钙同样也保持着动态平衡。一旦钙平衡被打破、钙代谢紊乱，血液中钙含量高于正常水平时，就被称为高钙血症，程度严重的高钙血症会造成器官损伤甚至危及生命。

临床上高钙血症的病因主要有内分泌或恶性肿瘤，今天我们只讨论恶性肿瘤相关的高钙血症（MAH）。

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高钙血症是怎样发生的？

肿瘤相关性高钙血症是一种多见于晚期肿瘤患者的代谢紊乱并发症，约有20%-30%的肿瘤患者在病程中发生高钙血症，最常见于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、头颈部鳞状细胞癌、尿路上皮癌或卵巢癌等癌种。

甲状旁腺激素（PTH）是调节钙平衡的重要激素，低浓度 PTH 促进成骨，而高浓度PTH促进骨溶解和肾小管对钙的重吸收，升高血钙浓度。PTH 分泌异常会破坏成骨和破骨之间平衡，导致血钙浓度异常。

肿瘤相关的高钙血症主要分为两类：

体液性高钙血症

体液性高钙血症通常与骨转移无关，而是肿瘤通过体液途径影响了钙平衡所致，约占恶性肿瘤相关高钙血症的 80%。

肿瘤细胞分泌与PTH结构相似的PTHrP（甲状旁腺激素相关蛋白）等介导体液机制，增加破骨细胞骨吸收和肾小管重吸收，导致血液中游离钙离子增加，超过了肾的排泄速率，最终形成了体液性高钙血症。

~破骨细胞骨吸收：破骨细胞分泌酸性物质和酶，将骨基质进行分解吸收，分解出的蛋白质和钙离子转运至血循环。

溶骨性高钙血症

溶骨性高钙血症基本上是肿瘤骨转移直接破坏骨质所致，约占恶性肿瘤相关高钙血症的 20%。

恶性肿瘤转移到骨中，分泌局部 PTHrP 和其它细胞因子，增加破骨细胞骨吸收、抑制成骨细胞形成，导致骨质被破坏，局部骨溶解；骨中钙离子流出到血液中，超过了肾清除钙离子的速率，游离钙离子越来越多，最终形成了溶骨性高钙血症。

除此之外，也有比较少见的情况，如肿瘤细胞直接分泌 PTH、淋巴瘤转化1,25 二羟维生素 D等机制所致的肿瘤相关高钙血症。

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高钙血症的表现与危害？

成人血清钙的正常水平为2.25-2.75mmol/L，高于2.75mmol/L即为高钙血症。

根据血钙水平，血总钙量2.75-3.0 mmol/L为轻度高钙血症（11~12 mg/dL）、3.0~3.5 mmol/L为中度高钙血症（12~14 mg/dL）和大于3.5 mmol/L的重度高钙血症（14 mg/dL），血钙>4 mmol/L可能危及生命。

高钙血症的临床表现存在明显的个体差异，与血钙升高的速度、严重程度，肿瘤的发病表现以及患者的耐受度有关。高钙血症的临床症状没有特异性，但对于机体多个重要器官及系统都存在威胁：

神经系统：幻觉、精神异常、记忆力减退、嗜睡、昏迷等；多见于老年及血钙浓度快速升高的患者；
心血管系统：心律不齐、传导阻滞、血压升高、心搏骤停等；长期高钙血症可能导致不同程度的心脏异常；
消化系统：食欲缺乏、恶心、便秘、腹痛等；
泌尿系统：多尿、多饮，反复出现泌尿系结石、肾衰竭；
运动系统：易发生骨质疏松、骨关节变形、身体变矮，运动或碰撞时容易骨折；持续性高钙血症还可能造成异位软组织钙化；

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其中夜尿增多、多饮、多尿可能是高钙血症的早期症状；幻觉、精神异常、嗜睡、昏迷等是严重高钙血症的表现。

注意：

有些慢性患者，血钙升高速度较慢，在轻中度时几乎没有任何临床症状，但当血钙浓度大于 3.5mmol/L 时病情却迅速恶化，出现高钙危象；
肿瘤原发病表现突出的患者，高钙血症的症状有可能被掩盖；
身体评分差的患者更可能出现高钙危象；
急性和严重的高钙血症必须紧急处理，降低血钙。

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~高钙危象：血钙浓度高于3.5 mmol/L会引发一系列严重临床征象，包括肾衰竭、恶性心律失常、循环衰竭、心搏骤停、猝死等情况。

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高钙血症的防治建议

目前临床上治疗肿瘤相关性高钙血症的药物主要包括生理盐水、利尿剂（禁用噻嗪类利尿剂）、双膦酸盐、降钙素、地舒单抗、糖皮质激素等，必要时透析可短期降低血钙。高钙血症的药物治疗必须在医生的指导下进行，危重者需要住院治疗、观察，直至血钙降至正常水平。

对于广大患友和家属们来说，我们可能更关心如何预防或尽早发现高钙血症。

对于肿瘤患者来说，钙不能随便补，特别是不要额外服用钙片、钙冲剂等钙剂，避免血钙过高；芥菜、豆腐、芝麻、虾皮等高钙食物，在血钙水平较高时也应该避免食用；
广泛骨转移患者应重视血钙水平监测，提防溶骨性高钙血症；怀疑骨转移的患者除了骨扫描、PET-CT等影像学检查外，也应考虑进行全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标检查；反之，如果发生高钙血症，也需要第一时间进行骨转移的排查；
疲劳、嗜睡、乏力、厌食、便秘等症状大部分时候是肿瘤或药物副作用，但也可能是高血钙的表现；肌肉痉挛、抽搐、手脚或口角麻木或刺痛，则有可能是低血钙的表现；
维生素D、维生素 A、噻嗪类利尿剂和锂剂等药物可能加重高钙血症；
长期慢性的高血钙，应先查明病因，对症治疗才能纠正血钙；肿瘤相关的高钙血症需要配合抗肿瘤治疗，积极控制原发病灶；
在病情允许的情况下，肿瘤患者应当适当运动，长期卧床同样会增加高钙血症的风险。
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