孕期撞上乳腺癌，隐秘又棘手

作者：小车

2021年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人，首次超过肺癌数量（221万），成为名副其实的“全球第一大癌症”。
. s4 @! D& q( n! M
$ }+ C9 W1 [1 @9 s2 N2 R中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来，我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。
5 o+ Y3 k8 ?  z
* V# M' C( S  E而在老龄化、二三孩政策的社会背景下，「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。
5 Y( o/ x0 X+ t: k! l
/ E% v; X  W; b0 _( R: q

孕期会得乳腺癌吗？

孕期也会得乳腺癌吗？答案是肯定的。

5 }6 S( N# B: s) i妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。

/ I1 K. {. |( Z( K5 o根据美国统计数据，每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中，妊娠期乳腺癌占到10%~20%。
* e5 f/ v4 G% _( P
妊娠期乳腺癌本属于低概率事件，但它的发病率逐渐提高。
* W- l- C( `; |; i5 @' _# s

/ J: _( V! G$ d  X6 J3 W  G2 ?一方面，乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
; p& G$ ?8 I2 C
另一方面，延迟生育、老龄化等现象，使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生，月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。
( T( O& @+ d8 l) @

妊娠期乳腺癌的两大难点

% s, o; Y) ]- P4 c隐秘性——难筛查

0 L7 E1 w. B; q8 C乳腺癌前期反应本来就不大，而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。

' e1 @8 ^$ {0 l3 [, u首先孕妇的乳房更饱满，即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚，乳房内部变得更致密，那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。

1 u4 Y0 P* k% f" R而孕妇体检时会避开X光等辐射项目，也就错过了检查出乳腺癌的机会。
4 D, _; t. g& P2 B) A* W0 O: e
因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。
" R% [  ^6 \9 n* B; ]6 k" {' K

" G9 {3 _* s. k2 ]棘手性——难治疗
# H# j# r& W8 G- M) F
身为母体的患者，除了自身生存，还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响，稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗，是对两个生命的双重考验。

常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”，会引起羊水过少，导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的，因为性激素的变化会影响胎儿的发育，引起流产。

考虑到患者情况的特殊，很多常用的治疗手段都要放弃。

2 T, R$ d6 Z% k0 S" ~

妊娠期乳腺癌的治疗方案

" y  F9 d0 O7 C) K3 I妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异，一般秉承“手术＞化疗＞放疗”的治疗原则。

6 l# x& Z7 }4 r* v手术

) v2 H9 o3 W4 d3 o& I在中国，妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术，尽量避免放化疗。

2 `, z% B1 [7 c绝大部分研究证明，妊娠的任何时间（即使胎儿未满3个月）都可以使用手术、麻醉治疗，并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见，多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。
4 @7 ?) x" R9 f4 M9 }
: ?/ A0 f* C. {' h# y- B如果到了癌症晚期，单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散，还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下，药物剂量、时间都需要严格控制。
: p. H# U3 q' `: ]) v4 _4 g

! k6 {! D+ P! o" R2 l$ N化疗
- ]& U! q$ f- f* W) E
化疗药物会损伤正常的组织细胞，透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA（美国食品与药物管理局，全球药物审查最严格的机构之一）列为D类妊娠药物。

. K& Z3 t8 ]6 R: m* g4 Q注：D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。

( q+ }3 x% [' e( S, z9 q但是随着化疗药物安全指数的提升，患者可以在妊娠中后期（14周及以后）进行辅助性化疗，采用蒽环类药物。

根据相关数据，妊娠前期化疗，胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗，胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗，但是在妊娠结束后的18年里，孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。

放疗（尽量避免）

放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内，很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡，因此整个妊娠期都不推荐放疗。
  A2 h/ M- f4 c5 h3 j4 X, X

该不该终止妊娠？

* u2 b3 |$ F+ m2 A/ @大人得不到最好的治疗，孩子也很可能受伤，该不该终止妊娠？这不仅是个医学问题，更是个伦理问题，但归根结底取决于母亲的个人选择。
3 @7 _$ T' }6 u* m+ a" f
3 y3 g2 e2 d6 a一方面，母亲可能为了孩子耽误治疗进程，治疗本身也会增加胎儿的生命危险；

另一方面选择妊娠就是选择生命，多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。

只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗，很可能来不及了。
' [" H2 I9 G0 |! v, V% m' e

4 i5 s5 _8 L! R; |' C妊娠期乳腺癌预后效果普遍差，主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件，准妈妈们不必过于担忧。

( C0 Y" |! B- `3 y; M: ]' d孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目，早排查早治疗，让两个生命同时获益。
7 s$ I1 h. G/ w* u4 I
1 J8 q: C* v8 c

参考文献

7 {+ T, Z, g! l- a" J. B[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.

[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.
4 i1 f" h' s0 Y7 w9 u/ R( Y
[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883.
; o# L. T/ P# R( N/ y
' q3 v% c2 K# }% s0 k[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.

[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177

6 ]$ Q* |! a4 G# \3 {  e[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.

/ Y/ o& u( a: E/ ^; N# }# D& X