80岁姥姥腺癌记录(吸烟史、基因全阴、淋巴及肝转移、TMB高表达)，K药第一次
本帖最后由 jalor 于 2017-11-27 14:08 编辑姥姥今年80岁了，孀居数年，身体一直健康，好多年前有过胃炎，五年前有飞蚊症(眼部疾病)，有高血压史。平时注重养生，饮食清淡，经常快走锻炼，吃生花生护胃，喝枸杞茶，吃虾皮补钙，从不熬夜及暴饮暴食。抽烟是年轻时的习惯，很多年了，我们去外地玩耍经常带特产烟给她，陪她在院子里抽烟是很开心的事。我们知道吸烟对肺不好，但是姥姥年纪大了，戒烟不现实，同时也有些侥幸心理吧。
今年四月，姥姥跟我妈说最近有些腿疼，因为往年春天都有这样的病症，大家都没太在意。妈妈陪她去社区医院看了，医生说是普通炎症。按时用药后确实有很大的缓解，但是姥姥走路的速度明显慢了些，这两年她的耳背也越来越明显，需要很大声并且重复地对她说话。我们都觉得这是老年人常有的问题，没有太在意。
到了九月，姥姥连续发了几天低烧并且开始背疼，开始还不告诉我们，妈妈知道以后赶快带她去了宁波二院，医生开单做了胸部平扫和验血，初诊是肺癌，具体报告如图：
血检主要数据如下：
KSXC 快速血沉 53.0(0.0-15.0mm/h) AFP 甲胚蛋白(0-20) 2.2
ALB白蛋白 39.4(40.0-55.0g/L) CEA 癌胚抗原(0-10) 160.9
HCY 同型半胱氨酸 18.4(4.0-15.4高血压) CA125 糖基抗原125(0-35.0)38.10
SA 唾液酸 80.9(45.6-75.4mg/dl) CA153 糖基抗原153(0-32.4)13.50
二氧化碳结合力 20.7(22.0-28.0mmo) CA199 糖基抗原199(0-37.0)7.82
HSCRP 超敏C反应蛋白 18.65(0-8.00mg/L) 鳞状细胞癌抗原 0.3
本来应该住院做详细检查，但床位紧张，只好住在我们家。爸妈带着片子去了相熟的影像科医生处，他说看片子情况还不错，边界尚清等都是好的，而且看肿瘤的尺寸，应该并不是肿瘤引起的低烧和背疼，只是炎症。医生开了拜复乐和振源片，姥姥不再发烧和背疼、腿疼，体感很好。爸妈每天陪姥姥去检查，几乎一天一个项目，全身骨显像、肾上腺、腹部超声、常规经胸心脏彩色、颅脑MR增强平扫、常规肺功能检查、胸部CT增强平扫、腰椎CT平扫、胸部彩超，没有发现骨转、脑转。医生询问是否要手术，可以做微创，家人都很犹豫。但是之后10.9做的PET-CT让我们不用再纠结了，肝转和淋巴我们失去了手术机会，原发肺部，19×18mm，淋巴多发转移，大者25×20mm，肝转移直径14mm。具体报告如图：
当时我已经加了希望树的群，也已经看了很多与癌共舞、51奇迹的帖子，对靶向药有了概念，也寄望于此。医院安排做穿刺，因为姥姥每次住院都很紧张，血压很高甚至到200，一直降不下来，平时她都是140左右的，因此一拖再拖。10.20做了穿刺活检，很顺利，不到20分钟就完成了，医生还夸姥姥状态好，一份做病理和免疫组化，一份做基因检测，我们选了医生推荐的世和基因9000的检测。主治医生说腺癌可能性大，但是姥姥有吸烟史，具体还要看报告。10.27拿到基因检测报告，11.1拿到免疫组化报告，具体如下：
基因检测全阴对全家打击都很大，唯一有的PIK3CA第9外显子缺失还是个糟糕的突变，还有CDK4等5个让肿瘤进展的突变。推荐用药依维莫司和替西罗莫司原用于肾癌，而且副作用较大，耐药期还短，替西罗莫司需要静脉滴注，同时这个突变还会抑制EGFR药物敏感性。化疗敏感的是副作用较大的铂类和少见的蒽环类。我当时心情非常低落，看了那么多帖子寄望于突变，看了那么多靶向药的副作用和治疗方式、轮换，却没有机会让姥姥试试。
我在希望树的群里发了求助，好心的患者家属给的意见是BKM120+易瑞沙或者PD0332991，我查了很多资料，这种联药确实有，但是几乎没人尝试过。
我们询问二院的主治医生意见，他推培美+铂类这种最传统的治疗方式，我询问BKM120靶向药，医生说没听说过，劝我们化疗，说肝转只有半年，我妈妈当时都快崩溃，医生还一直说你们是不是脑转，我记得是脑转，我们反复否认才作罢。次日询问了主任，想了解下PD-1，主任说11月开始医院要做临床试验，但是我们这个年纪了可能并不适合，而且PD-1对腺癌几乎无效，同时不建议我们用靶向药，还是推荐化疗。我询问免疫组化里的Ki67 10%是不是意味着高分化，进展能慢些，主任才看了眼报告，说可能吧，说你们要是不想化疗，就直接在家，按时复查。11.3去另一家三甲医院，表姐联系了在医院工作的同学，带我们直接去见了主任。主任觉得可以试试PD-1做一线，其次考虑培美+贝伐，最后盲试靶向药。
治疗手段分析：
放疗：/
化疗：医生推荐培美+铂类/培美+贝伐基因检测中化疗敏感度检查：铂类(TP53不利)较野生型好、蒽环类(阿霉素等 氨柔比星-顺铂)效果可能较好。 Ki67 10%高分化，进展缓慢，但可能对化疗不敏感？姥姥现在在家，体感很好，血压稳定，饭量稳定，能去步行20分钟左右的超市买菜，完全没有不适，真的不想打破她现在的状态。
靶向药：PIK3CA基因 E545K第9外显子突变，可能参与肿瘤发生发展，降低EGFR/ERBB2靶向药物敏感性，增加PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂药物敏感性。基因检测推荐依维莫司、替西罗莫司(静脉滴注 25mg/周×4一疗程)。有效率低，耐药期短，副作用大。
BKM120(初始剂量70mg)+易瑞沙/特罗凯？依维莫司(与地米冲突)6mg+易瑞沙250mg？ BYL179等？CDK4扩增考虑PD0332991？
看到帖子说骨转针双膦酸与雷帕霉素类(即依维莫司等)结合效果好？
PD-1：基因全阴、吸烟史似乎有优势？加做外周血检测tmb蛋白表达？Keytruda联合CTLA-4抗体Yervoy二线 PR24%、SD64%
恳请各位能给些建议，家里的长辈商量尽量不做化疗，甚至就这么姑息空窗。唯一的依仗是Ki67只有10%，没有胸水、骨转和脑转，可是肝我觉得紧张。从9.25确诊到现在，姥姥没有进行任何治疗，准备11.15去复查，血检和胸部平扫。我明年要出国读研，最近一直在忙申请，一边在麻烦香港工作的同学，看看有没有认识的医生比较懂PD-1，准备月底带着姥姥的资料去趟香港，看看有没有尝试的可能。但是我觉得一味的姑息可能并不好，CEA160.9伴随肝转，并不是什么稳定的征兆。现在家人尤其是我妈妈，一直处于极度悲观和盲目乐观的交替中，觉得姥姥能活多久是多久，又觉得医生肯定是误诊，我真不知道该怎么办。2002年姥爷肝癌去世的时候，妈妈过度悲伤，没多久就得了类风湿，身体一直不好，我真怕姥姥的病会再给她什么大伤害。
谢谢大家了，新人发帖，之前一直忙着看贴回复不多，非常希望得到大家的帮助。尤其是对PD-1的看法，实践过的靶向药建议，以及对现在肿瘤标志物、指标、病情可能进展的看法，谢谢。我的微信是xjl_nb，QQ是343942460，情况类似的病友或者家属欢迎加我一起讨论。
2017.11.08
早上复查，CEA从160.9涨到285，铁蛋白、D-二聚体略超，其余正常。两个月的无作为让情况更加不可控，决定尽快预约香港的医院，采用PD-1治疗，希望用过PD-1的各位能给些建议，谢谢了。
2017.11.09
昨晚加入PD-1团购群，和几位同地区的病友家属进行了交流。确实药品价格比之前了解的都有所降低，K药综合看更低些，三个月11w左右。联系了做基因检测的公司，得知组织和血液还有剩余，已付款加做PD-L1和TMB的检测，又是7k。下午做了去香港的加签，和检测一样都需要7个工作日出结果。和两家香港的私立医院电话预约了下，准备在报告、明天拍片复查、签注到手后去香港，由医生确定治疗方案，希望一切顺利。
2017.11.10
爸妈带姥姥去认识的影像科医生那里拍片+B超，因为血检CEA的猛涨，妈妈非常紧张，所幸从片子的角度看还是稳定的。但愿我们能跑在时间前面，但愿TMB的结果好。双十一给姥姥买了佳膳和Q10，希望大家都能有好心情呀。
2017.11.16
晚上刚拿到TMB的检测结果，出人意料得好，43.3个，和我联系的基因检测的姐姐都说是她经手过的最佳数据。希望明天能顺利预约香港的医生，定了方案后下周就能用药。
2017.11.20
约好了港安医院的肿瘤科医生，签注到手，买好了往返机票，订了住宿，支付了3个月的药款，同时买了保温箱和车载家用小冰箱，感觉香港之行是个大冒险。谢谢很多病友家属和版主给我的帮助，第一次去买药挺紧张的，他们指点了我很多储存、过海关、登机的注意事项，我都一一记下了。希望周四、周五的买药之旅能够顺利，周六就能让姥姥用上PD-1，大家都能顺利。之后我也会详细记录姥姥的PD-1用药过程，希望能帮助更多的人。
2017.11.24
顺利从香港回来了。11.23下午见了港安医院肿瘤科的区医生，建议用K药100mg，3周一次，不联药。大概40分钟，片子等都有仔细看，诊金2000港币，大概40分钟。同时给了一些指标上的建议，比如D-二聚体高的处理，PD-1可能有的副作用处理。同时关于万一PD-1无效，区医生的建议是培美单药，不需要再联铂类和贝伐，依维莫司靶向药也不建议尝试。饮食没有禁忌，不建议中药，也不建议补充维生素等辅助药物。他亦不赞同在大陆医生指导下变换药物剂量，即我我之前看到的，采用5mg、10mg以此累加的剂量尝试。医生态度很好，普通话也不错，同时有护士帮助解释一些词汇。问诊前有医生扫描病理、CT等备案，另有医生进行过往病史询问，都很负责。基本解答了我的一些疑惑，如果大家也选择去香港问诊，最好先准备问题，比较有针对性。候诊时翻看了架子上癌症协会的小册子，感觉香港在癌症治疗普及、人文关怀方面，确实做得好。
11.24去诊所取药，因为我一个人去香港，没敢带现金，选择去之前先汇款，免去了手续费。我汇的是K药3个月的款项，之前说好如果用O药，到诊所补差。23晚上确认好了要4只100mg的K药，按时到诊所后，护士核对了姓名、转账信息，就取出了药品，供我检查，同时提供蓝冰，还有医生处方供海关查验。我是香港直飞回宁波，海关明显看多了带药，没打开保温箱只看了处方，就同意不过安检直接通过，登机也没任何问题。宁波入境刚开口说这是药，一挥手就让我过去了。从购药到放入冰箱共计9小时，保温箱性能良好，很顺利。姥姥将在11.26开始用药，希望副作用小小的，疗效大大的。
2017.11.26
姥姥在医院第一次K药记录。
隐瞒病情最麻烦的事情就是说服老太太用药，她对检查、用药都很抵触，觉得自己身体超好，为了让她同意用药，我妈跟她说药2000一只，钱都付好了，姥姥还生气了，觉得我们不跟她商量。事实上，11.23做的初步检查，姥姥的一些指标已经有了一些混乱，幸好不影响K药的使用，具体数据如下：
因为不想让姥姥觉得输个液大家都陪着，我没去医院，爸妈都在。早上过去办了住院手续，医生说要先输护胃和防皮疹的药，同时PD1需要特殊的输液器。这两瓶辅助药等了很久，特殊的输液器似乎是有过滤功能，之前没听说过这点。辅助药两瓶50左右，自费1块多点。11点半开始输K药，因为之前已经用了辅助药，没有再冲管，大约40分钟输完并冲管。医生说之前有几例病人用过药，但他们经验还不太多，也比较谨慎，姥姥年纪大了还用了监护器。妈妈特地跟护士都打过招呼就说这药对肺有保护作用，期间还有个护士来换药时走过来说，这个药你们自己买的很贵的吧，还好姥姥耳朵不好听不清。用完K药后观察一个多小时，医生说不太会有问题，就让姥姥回家了，暂时没有什么副作用。姥姥也不肯让我妈陪她住几天，也不肯来我们家住，挺让人担心的。昨天晚上和今天早上，妈妈都打电话给姥姥，她说都很好，没有不舒服也没有皮疹，希望后续也能顺利。 本帖最后由 jalor 于 2017-11-5 23:36 编辑
再请教各位，复查血检还需要增加什么：
重点CA125和CEA、组织多肽特异性抗原 TPA/TPS (0-80) 肿瘤活跃度、D-二聚体 下肢静脉血栓指标、神经元特异性烯醇化酶NSE(0-16.3)、碱性磷酸酶(骨转指标)、CYFRA21-1。 你的功课做得很好，能感觉到你的用心，但需要提醒你一点：跟不了解靶向治疗的医生谈靶向药几乎是对牛弹琴；
另外，你可以再评估一个方案：培美+铂+BKM120，如果姥姥身体能抗住6期化疗，后空窗期可以BKM120继续单药，并依病情进展情况择机联合特罗凯。
yohoo 发表于 2017-11-5 23:08
你的功课做得很好，能感觉到你的用心，但需要提醒你一点：跟不了解靶向治疗的医生谈靶向药几乎是对牛弹琴； ...
非常感激您的回复和新思路。说实话我自己心里很倾向PD-1，因为姥姥现在状态挺好，昨天带她吃日料她还特开心吃了好多，希望能说服家人趁着现在状态好使用起效慢的PD-1。化疗还是担心副作用，而且老太太不认识字我们都瞒着她病情，只告诉她是肺气肿，就怕老是去医院她起疑心，但是完全姑息肯定不好。我觉得对于靶向药还有很多需要学习，尤其许多非正版因为之前忙着考试都没仔细研究。化疗联合靶向之前没有考虑过，也会去学习。因为好朋友的爸爸五年前有早期肺癌，所以有靶向药的途径了，也想提前买一些BKM120和特罗凯备着，关键看月中时隔两个月的血检如何。12月中准备和妈妈带着姥姥去海南过冬，希望温暖的天气能让她避免感冒。再次感谢您！ 尽力而为 发表于 2017-11-6 00:09
个人认为应该尊重老人家的意愿，可以不告诉她病情，但需要告诉她如果治疗可能会出现的副作用，毕竟肿瘤带来 ...
您说的很有道理，等正式开始治疗了我们会考虑逐步告知她，希望姥姥的痛苦能尽可能轻微，健康顺遂的日子能尽量长些。谢谢您的帮助。 个人建议，别一味的为了延长生存期而治疗。你姥姥这个年纪我觉得你们应该想想如何减轻痛苦，改善生活质量为目的。毕竟80岁了，化疗放疗估计受不了，pd-1也有副作用，也并不是没有。
祝好 想问一下穿刺活检痛苦吗？我想带我爷爷去做，又怕太痛苦了老人承受不住。 章台柳 发表于 2017-11-6 20:48
想问一下穿刺活检痛苦吗？我想带我爷爷去做，又怕太痛苦了老人承受不住。
抱歉白天比较忙，回复迟了。
查了网上资料，据说气管镜更适合老人。可是我问了做麻醉科医师的同学，她说做气管镜需要先堵上待取样的肺，将肺内气体排空，完成后再把肺慢慢恢复，而且需要全麻。具体是不是这样我也不那么确定，网上消息也不多，我们还是做了穿刺。通常20～30分钟配合CT完成，局麻。我姥姥那天特别顺利，15分钟左右就完成取样了，没觉得疼痛。第二天拿掉纱布后说有点不舒服，半天之后就完全好了。数据说80%的成功率，但是为了基因检测和免疫组化，个人觉得值得一试。
望参考。